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（一）胎儿贫血的诊断

不同孕周胎儿血红蛋白正常值和贫血定义与分类见表1[17]。正常血红蛋白为本孕周血红蛋白的0.84MoM，其中0.65~＜0.84MoM为轻度贫血，0.55~＜0.65MoM为中度，＜0.55MoM为重度。胎儿宫内输血指征即为胎儿贫血。筛查胎儿贫血的最理想方式是测量胎儿的MCA-PSV。如测得MCA-PSV1.5MoM，则建议行脐静脉穿刺明确诊断。由于脐静脉穿刺后有可能需要胎儿宫内输血，建议考虑为胎儿贫血、且可能需宫内输血的孕妇转诊至有诊疗经验的胎儿医学中心。

（二）胎儿宫内输血的指征和途径

1.宫内输血的指征：虽然胎儿贫血诊断以胎儿血红蛋白浓度为标准，但目前国际上胎儿宫内输血的指征均为红细胞压积＜0.30。

2.输血的途径：首选血管内输血。应根据胎盘位置、胎儿孕周决定。超声引导下脐静脉输血是应用最为广泛的途径。理想状态下，选择脐带插入胎盘处作为穿刺部位。但有时因后壁胎盘胎儿遮挡，可造成操作困难。如果采用游离段输血，推荐在操作前使用胎儿肌松药物[5]，以免发生由胎动导致的穿刺针移位或血管撕裂等严重并发症。如果脐静脉穿刺困难，可选择行肝内静脉作为输血途径。如孕周过小（＜20孕周），血管内输血困难，可尝试应用腹腔内输血。

（三）胎儿宫内输血的操作

1.术前准备：（1）术前签订知情同意书。（2）预备Rh阴性O型血、红细胞压积75%~85%新鲜辐照少白细胞红细胞100~200ml（采集时间尽量在3~5d内），筛查感染性疾病及巨细胞病毒均阴性，不规则抗体阴性。（3）检查母体血常规、凝血功能、肝肾功能、感染相关标记物，孕妇穿刺当日体温不能超过37.5℃。如超过28孕周，则建议常规给予地塞米松促胎肺成熟。（4）准备胎儿肌松药物（顺式阿曲库铵0.2mg/kg），包括注射器稀释好的肝素。局部麻醉使用利多卡因。

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2.操作地点：对于28孕周，已进入围产期的孕妇，建议在手术室行宫内输血。如胎心持续异常，必要时可行剖宫产终止妊娠。

3.操作方法：先行超声检查，决定脐带穿刺点。尽量选择脐带插入胎盘处作为穿刺点。脐带穿刺成功，如为脐带插入胎盘附着处，应先确认为胎儿血；如为游离端或肝内静脉，则无需行胎儿血确认试验。脐静脉穿刺成功后取2ml血行血常规检查，2ml血行血型测定，1ml血行胎儿血气分析，必要时2ml行染色体分析。在整个输血过程中，尽量保持超声监测脐带附着处，观察脐血是否持续通过脐静脉流入。首次穿刺成功，在确认胎儿血红蛋白、红细胞压积和预期输血量的同时，缓慢输入红细胞（速度为1ml/min），防止凝血发生。明确输血量后，按照输血速度2~5ml/min设置输液泵（预计输血量计算见表2）[20]。在输血过程中，应尝试从输液三通管内不断回抽血液，保证穿刺针一直保持在脐静脉内。输血完成后，静脉输入1ml生理盐水，取1ml血，弃去后再抽取1ml血，重新测定红细胞压积（目标为40%~50%）。

4.手术并发症：研究表明，与操作相关的并发症总体发生率为3.1%，其中胎死宫内为0.9%，新生儿病死率为0.7%，急诊剖宫产率为2.0%，感染率为0.3%（均提示为大肠杆菌），未足月胎膜早破为0.1%；无水肿儿的的操作相关的并发症比例为2.9%（17/583），而水肿儿的比例为3.8%（6/157）（P=0.60），无水肿儿的围产期病死率为1.4%（8/583），而水肿儿的病死率为2.5%（4/157）（P=0.29）；＜20孕周接受手术者，发生操作相关胎儿丢失的比例最高（5.6%）[21]。操作相关胎儿并发症通常与脐带局部并发症相关，如较大血肿压迫脐静脉，难以避免的脐动脉穿刺导致的动脉痉挛，或由于大量出血导致胎儿失血过多。短暂胎儿心动过缓是宫内输血最常见的并发症，可能是由于误穿刺脐动脉导致，常可逆。其他潜在并发症包括胎儿脑损伤，可能与血管内容量变化、血流动力学和/或黏度相关；胎动易使胎儿受穿刺针损伤；因胎盘大静脉撕裂导致出血；以及母胎输血可能会增加母体抗体滴度导致再次妊娠时Rh溶血加重等。

5.术后处理：目前尚无证据支持行宫内输血同时需给予预防性抗生素。术后可根据孕周、宫缩情况决定是否继续应用保胎药物。

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